희귀·난치성질환자 학습용 보조기구 보급사업 신청서

성 명						성 별		☐ 남 ☐ 여
						생년월일
연 락 처						E-mail
주 소
경제 상황		☐ 국민기초생활수급자 ☐ 차상위계층 ☐ 기타
희귀․난치성 질환명						질병 코드
장애 등록		☐ 유 ☐ 무				장애명/급수		장애 급
소 속	구 분	□ 학 생		□ 구직자						□ 기타( )
	학교명 학년	학교 학년
신청 경유		☐ 홍보물			☐ 기관 소개				☐ 전문가 소개
		☐ 인터넷			☐ 지인				☐ 기타( )
희귀·난치성질환 관련 정보		인지	학습인지				□ 양호 □ 미약
			생활인지				□ 양호 □ 미약
		의사소통	□ 문장(□어눌 □완벽) □ 구·단어 □ 음성 □ 불가
		사용중인 보조기구

◆ 신체상태 및 학습활동 사진

신체 상태를 알 수 있는 사진(변형이 있을 시, 해당 부위 첨부)
일상생활 및 학습활동 사진

※ 신체상태 및 일상생활, 학습활동을 알 수 있는 사진 첨부

※ 사진 수량 제한 없으며, 양식변경 또는 별도제출해도 무관

◆ 보조기구 활용 및 기대효과

필요 보조기구	기기명		필요이유
기대효과 및 활용계획	※ 질환으로 인한 학습의 제한사항과 보조기구의 기대효과 및 활용계획을 서술식으로 작성
보조기구 활용	학습 시 주지원자	□ 부모 □ 교사&보조교사 □ 활동보조인 □ 기타
	사용 장소	□ 학교 □ 가정 □ 기타( )

※ 제출서류 : 1. 지원사업신청서 및 개인정보활용제공동의서 각1부

2. 희귀·난치성질환 진단서 및 장애인등록카드(복지카드) 사본 1부

3. 대상자의 신체상태를 알 수 있는 사진(일상생활 및 학습활동 사진)

4. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서 1부(해당자)

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다.

20   년          월         일

신청인  성 명                     □  또는 서명

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시보조공학서비스센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 제인정보를 아래의 목적으로 활용․제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용․제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	비고
1. 보조공학서비스관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 보급사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료

개인정보 내용	비고
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강․장기요양보험료납부확인서), 장애상태 관련 소견서, 통장계좌, 사진, 동영상

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울시보조공학서비스센터에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

20    년    월    일

동의자                 (인 또는 서명)

확인자                 (인 또는 서명)