혈우병 학술발표 지원신청서

지원 신청자	소 속
	성 명
학술 대회명
구 연 제 목
개 최 장 소	국가명			도시명
개 최 기 간	년 월 일 - 년 월 일 ( 일간)
주관기관[학회]명
초록번호/페이지	/ 페이지		발표년월일		년 월 일
위와 같이 혈우병 관련 학술 발표에 대한 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 (인)

첨부 : 1. 발표초록 또는 논문별쇄본 1부.

2. 기타 학술발표를 증명할 수 있는 서류 1부.